La BPCO

La Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive est une maladie que l’on peut traiter et prévenir, qui est caractérisée par une limitation des débits bronchiques non complètement réversible. La limitation des débits bronchiques, habituellement d’apparition progressive, est associée à une réponse inflammatoire anormale des poumons aux particules ou gaz toxiques, essentiellement le tabac. Bien qu’affectant principalement les bronches et les poumons, la BPCO a des répercussions systémiques (extra-thoraciques).

Source : American Thoracic Society et European Respiratory Society – 2006

Les différents stades de la maladie selon la classification de Gold :

Les stades 3 et 4 qualifient l’atteinte de sévère et très sévère pour la BPCO. Concernant les Activité Physique Adaptée (APA), elles ne peuvent qu’être dispensées par un kinésithérapeute, un ergothérapeute ou un psychomotricien, si l’on se réfère au décret de décembre 2015 et à la circulaire de mars 2017.

Définition de la réhabilitation respiratoire :

La réhabilitation respiratoire est un ensemble de moyens proposés aux patients atteints d’une maladie respiratoire chronique pour réduire le handicap et améliorer la qualité de vie. La réhabilitation a pour objectif principal de maintenir dans la durée un niveau d’activité physique quotidienne, jugée nécessaire à la santé physique et psychique du patient, de façon à diminuer les conséquences systémiques de la maladie et des coûts de santé.

Source : Conférence d’experts – Recommandations Société de Pneumologie de Langue Française – 2005

Épidémiologie de la maladie :

– La BPCO est la 4ème cause de mortalité dans le monde et devrait être la 3ème cause à l’horizon 2020. En France : avec 3 500 000 malades estimés, dont les 2/3 ne se savent pas atteints, elle est la cause de 16 000 décès par an. Elle est estimée à 5,5 % de la population de plus de 40 ans. L’incidence semble se stabiliser chez l’homme et augmenter chez la femme. En 2009, 40 763 personnes étaient en ALD pour bronchite chronique, sans précision. En 2006, les taux bruts de mortalité par BPCO étaient de 41 pour 100 000 habitants chez les hommes, et 17 pour 100 000 habitants chez les femmes âgées de 45 ans et plus.

– Dans les Hauts de France, la BPCO est la cause de 1 900 décès en Région, en moyenne annuelle, en 2006-2013, dont 73 % d’hommes pour les Hauts de France et 68 % pour l’hexagone. Chez les hommes, une forte surmortalité est relevée : le taux standardisé de la Région est supérieur à celui de la France de 43 %.

Concernant les admissions en ALD (1 200 en moyenne annuelle en 2007-2014 tous genres, dont 70 % concerne les hommes), le différentiel est moins marqué (+ 9 %). Chez les femmes, le taux de mortalité pour cette pathologie est plus élevé que celui de la Franc e (+ 11 %), alors que celui des admissions en ALD est moindre (- 16 %).

Source : Plan Régional de Santé 2017 Hauts de France

BPCO et comorbidités :

La BPCO est une maladie inflammatoire chronique d’impact systémique. Parmi les pathologies associées, on retrouve : des pathologies cardiaques, du diabète, de l’hypertension, de l’anxiété, de la dépression, des affections neurologiques type AVC, des artériopathies, des affections rhumatologiques, etc….

Selon l’étude TORCH (McGarvey et al. 2007), les patients atteints de BPCO avec un VEMS < 60 % décèdent de leur pathologie respiratoire dans 35 % des cas, décèdent d’une pathologie cardiaque dans 27 % des cas, décèdent d’un cancer dans 21 % des cas, décèdent d’une autre cause connue dans 10 % des cas, décèdent d’une cause inconnue dans 7 % des cas. L’efficience démontrée d’une prise en charge en soin de ville :

L’efficacité d’une prise en charge en réhabilitation respiratoire durant un stage de 4 à 8 semaines en structure hospitalière ou en équipe pluri-disciplinaire coordonnée de proximité (soins à domicile ou en ambulatoire) n’est plus à démontrer (SPLF – 2005). Toutefois, une perte des bénéfices apparaît dès 6 mois suivant la prise en charge s’il n’y a pas de suivi régulier post-stage.
De nombreux travaux (SPLF 2005 – HAS 2014) ont montré qu’un suivi post-stage basé sur la poursuite du réentraînement à l’exercice, l’appropriation de cette amélioration de la tolérance à l’exercice par des activités physiques adaptées, associées à des activités de la vie quotidienne réhabilitées, permettent de maintenir les acquis à long terme d’un stage initial de réhabilitation respiratoire effectué en centre spécialisé ou à domicile.

Les 7 rôles et niveaux d’intervention du kinésithérapeute dans les parcours de soin :
1/ La détection précoce et le dépistage : Le kiné comme expert préventeur
Article 13 du décret du 27 Juin 2000, relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute : « Le masseur-kinésithérapeute participe à différentes actions d’éducation, de prévention, de dépistage, de formation et d’encadrement. »
Plusieurs études ont montré que le masseur-kinésithérapeute pouvait facilement détecter un patient BPCO qui s’ignore, lors d’une rééducation classique pour toute autre cause que la maladie respiratoire. Face à un patient de plus de 45 ans, fumeur et anormalement essoufflé pour une activité de rééducation modérée, il peut par l’usage d’un questionnaire simple, ou par une mesure de souffle à l’aide d’un spiromètre, réaliser une détection précoce sur la base d’arguments scientifiques (Chambellan, 2014), afin d’orienter son patient vers le médecin généraliste et/ou un pneumologue, qui pourra réaliser une spirométrie complète et confirmer le diagnostic.

C’est ce que l’URPS a tenté de prouver en expérimentant dans le Calaisis en 2016.

2/ Les soins du patient en exacerbation : le kiné praticien
Dans le cadre d’une prescription médicale, le kinésithérapeute est compétent pour lever la part d’obstruction bronchique du patient liée à l’encombrement, par des techniques manuelles et/ou instrumentales. Le désencombrement bronchique a fait la preuve de son efficacité dans le cadre d’une prise en charge plus globale de réhabilitation respiratoire avec un grade B (SPLF 2005). De plus, il est compétent pour associer à ce désencombrement les thérapeutiques inhalées prescrites telles que les bronchodilatateurs longue et courte durée d’action, les anti-inflammatoires, les thérapeutiques combinées, et ce, quel que soit le dispositif d’administration : nébulisation, spray avec chambre d’inhalation, aérosol, etc….
Il peut en outre optimiser l’efficacité du traitement par l’éducation du patient à la prise de cette thérapeutique, et par le contrôle à distance de la bonne compréhension et la bonne exécution du patient à cette administration médicamenteuse (ce que ne peut pas faire le pharmacien). Lorsque le patient est cliniquement amélioré, le kinésithérapeute, peut former son patient à l’auto-drainage, pour qu’il effectue sa toilette bronchique quotidienne, en dehors des exacerbations.

3/ Le réentraînement à l’effort dans le cadre d’une réhabilitation respiratoire : le kiné comme praticien du réentrainement à l’exercice individualisé et sécurisé
Dans le cadre d’un patient nouvellement dépisté, ou sortant d’un séjour en réanimation (PRADO BPCO), le kinésithérapeute peut intervenir selon le degré d’atteinte de la maladie, soit durant un stage initial en réhabilitation respiratoire d’une durée de 4 à 12 semaines au sein de son cabinet, visant l’amélioration de la tolérance à l’exercice avec un gain espéré de 15 à 20 % de VO2Max, soit en suivi post-stage hospitalier ou centre spécialisé pour maintenir les acquis et préparer le passage aux activités physiques adaptées associatives en toute sécurité.

Pour ce faire, les conditions d’intervention en réhabilitation pour le kinésithérapeute sont les suivantes (HAS 2014) :

  • Le masseur-kinésithérapeute doit être formé spécifiquement à la réhabilitation respiratoire et disposer de matériel de réentraînement à l’exercice.
  • Les séances de kinésithérapie sont débutées après une consultation pneumologique et une épreuve d’effort.
  • La prise en charge doit être adaptée au patient avec séances de réentraînement à l’exercice et kinésithérapie respiratoire composée d’entraînement des muscles inspirateurs, et de drainage bronchique, auxquels il peut être proposé d’associer des exercices de force des membres supérieurs et inférieurs.

Une cotation spécifique en séance individuelle et de groupe est en cours d’élaboration par l’assurance maladie.

4/ Evaluation du suivi et des bénéfices de la réhabilitation respiratoire : le kiné comme évaluateur
Le kinésithérapeute est compétent pour contrôler une tension artérielle, mesurer une saturation et une fréquence cardiaque, évaluer une dyspnée, ajuster le niveau d’entraînement et le niveau d’oxygène en fonction des préconisations du pneumologue, identifier les signes d’exacerbation contre-indiquant le réentraînement à l’exercice et l’APA. Par ailleurs, en tant que professionnel de santé inscrit au livre III du CDS, il a accès au dossier médical du patient, et il est soumis au secret médical.
Par ailleurs, le kinésithérapeute peut adresser des questionnaires spécifiques à son patient de type St Georges, VQ 11, etc…
L’article 11 du décret 2000 : « le masseur-kinésithérapeute est habilité à participer à l’établissement des bilans d’aptitude aux activités physiques et sportives, et au suivi de l’entraînement ». En conséquence, il est compétent pour réaliser des tests dédiés à l’évaluation de la tolérance à l’exercice des patients BPCO dans le cadre d’une réhabilitation respiratoire, comme le test de marche de 6 mn, le step-test de 6 mn (Borel, Grobois et coll.), le time up and go .
Il est également compétent pour déterminer un seuil d’entraînement, ainsi que les paramètres de sécurité de ce réentraînement en coopération avec le médecin généraliste. Pour les patients BPCO de stades 3 ou 4 à l’échelle de Gold c’est-à-dire sévèrement atteints, il est rappelé que seuls les kinésithérapeutes, les ergothérapeutes et les psychomotriciens sont habilités à dispenser de l’APA (décret 2015 et circulaire 2017 relatives à la prescription d’APA)

5/ Aide au sevrage tabagique : Le kiné comme conseil
Le kinésithérapeute en mesure de proposer le conseil minimum pour le sevrage tabagique :

« avez-vous déjà pensé à arrêter de fumer ? ».

« Si oui, souhaitez-vous que l’on vous aide ? ».

« Si oui, je vous propose l’adresse d’un tabacologue ou d’un centre de sevrage tabagique proche de chez vous».

Par ailleurs, le kinésithérapeute est compétent pour prescrire des substituts nicotiniques permettant le démarrage et la poursuite efficace et sans interruption de ce sevrage.

6/ Education thérapeutique : le kiné comme formateur/éducateur
A la condition que le kinésithérapeute soit formé aux 40 heures lui permettant de participer à un programme d’éducation thérapeutique (ETP), en tant que professionnel de santé, il devient compétent pour intervenir dans le cadre d’un programme pluridisciplinaire autorisé par l’ARS.
Ses champs de compétences pour ce type d’intervention sont les suivants :

Permettre au patient de :
– Réaliser un auto-drainage bronchique
– Reconnaître les signes d’exacerbations
– Agir de façon pertinente et s’adresser à la bonne personne en cas d’exacerbation
– Prendre de façon optimale ses thérapeutiques inhalées
– Réguler son oxygène en fonction des efforts
– Gérer son souffle lors des activités de la vie quotidienne (AVQ)
– Optimiser son ergonomie lors des AVQ
– Réaliser un réentraînement à l’effort sécurisé et adapté à réaliser au quotidien à domicile et en autonomie
– Sensibiliser le patient sur l’intérêt d’une activité physique adaptée associative sous couvert d’un éducateur sportif formé ou d’un professionnel de santé habilité.
– Relayer les messages des autres professionnels de santé (médecin, infirmière, diététicienne, tabacologue, psychologue, etc…)

7/ Dans le cadre de la dispensation pour le patient des activités physiques adaptées : le kiné comme éducateur sportif
Le kinésithérapeute est habilité à réaliser un bilan diagnostic des conditions de dispensation de l’activité physique adaptée pour le patient, de façon individualisée et prenant en compte les
critères de sécurité (décret du 30 Décembre 2016 – circulaire du 3 Mars 2017). Par ailleurs, un acte conventionné existe dans sa nomenclature pour la réalisation de ce bilan pouvant servir de base à la dispensation de l’activité physique adaptée par lui-même ou un enseignant APA, ou un éducateur sportif, ou tout autre professionnel de santé cité dans le précédent décret.

Promoteur : Jean-Marc LASCAR Président URPS MK HDF
Auteur : Bruno PIERRE ; Vice-Président URPS MK pour la Picardie